Игровая психотерапия с детьми

Статья подготовлена для доклада на психотерапевтической конференции по Символдраме в Харькове, 2007 года.

Когда на психотерапию приходит взрослый человек, он может рассказать о том, что его волнует. И хотя неизбежна цензура, пациент неосознанно может обходить самые болезненные моменты, все-таки он доносит до терапевта свои переживания.

Ребенок же не может говорить о себе в течение часа. Зато он может играть. А терапевт, наблюдая за игрой ребенка, может лучше понимать его, понимать переживания ребенка, интерпретируя их, он помогает ребенку понимать себя. Внимательное присутствие терапевта, его предсказуемость формируют у ребенка чувство постоянства объекта. А чувство «Я понятен» укрепляют личность ребенка, что помогает в сепарации.

По мнению Эриксона в игре ослабляется «цензура» сознания и активизируется фантазия.  Эриксон, был убежден в том, что пережитые ребенком психические травмы и имеющиеся у него внутрипсихические конфликты так или иначе проявляются в игре и даже могут приводить к нарушению ее нормального хода, поскольку из-за сильных переживаний ребенок утрачивает способность регулировать процесс игровой деятельности.

В. Экслайн пишет: «В игре ребенок выражает себя предельно искренне, открыто и совершенно естественно. Благодаря игре, ребенок учится понимать себя и других. Он начинает осознавать, что в психотерапевтическом кабинете, в присутствии взрослого он может дать выход своим чувствам и импульсам и в то же время дистанцироваться от них. Используя игрушки, он может создать свой собственный «мир». Он может выбирать одно и отвергать другое; он может творить и разрушать».

Я хочу сегодня представить случай работы с мальчиком 4х лет.  Вадим проходит терапию в течение шести месяцев 2 раза в неделю. Терапия не окончена, но пройден определенный этап, о котором можно говорить.  

Ребенок растет в полной семье, живет с мамой и папой, часто его навещает бабушка, которую он очень любит, и тяжело переживает ее уходы. Это единственные люди, с которыми он может оставаться наедине. В возрасте одного месяца он перенес клиническую смерть по непонятным причинам, со слов мамы: «ребенок зашелся». Не было диагноза, но состояние клинической смерти врачи подтвердили. Потом периодически с ним случались приступы, заканчивающиеся удушьем (где-то 15 приступов за 4 года). Как правило, они случались после каких-то громких скандалов мамы с бабушкой. Вадим, хорошо развит физически и интеллектуально, у него хорошая речь. Мама рассказала, что мальчик очень тревожен, боится любых посторонних людей, не может играть со сверстниками. Категорически, до истерик отказывается от любых детских мероприятий, Даже если маме удается уговорить его поиграть с детьми в общей песочнице, то любой громкий голос или агрессивный жест со стороны детей приводит его в истерику, он просит увести его, и больше с детьми играть не хочет.

Ее запрос: снятие тревоги, и социализация ребенка. 

Вадим вошел в игровую комнату в сопровождении мамы, обстановка и игрушки на какое-то время заинтересовали его, но играть он не мог. Мама очень старалась, заинтересовать его. Она предлагала ему разные игрушки, и он брал только те, на которые она обращала его внимание. После  интерпретации: Вам кажется, что он сам не справится. Мама немного успокоилась и дала ему больше свободы, но стоило ему чем-то увлечься самостоятельно, она начинала еле заметно нервничать, тихо вздыхать, его интерес исчезал, он начинал тревожиться и настойчиво проситься домой. Здесь мама подключала все усилия, чтобы он заинтересовался игрой и остался в игровой комнате. Так продолжалось несколько сессий: стоило Вадиму почувствовать, что находящиеся рядом мама и терапевт пассивны, и столкнуться с собственной активностью, как он тут же пугался и начинались истерики. Постепенно, в течение 4х месяцев игровой терапии, эти моменты, самостоятельной игры увеличивались, он играл со мной, но идеи были его, я их только поддерживала, а моменты параноидного недоверия сокращались, о желании уйти, он мог говорить два-три раза за встречу, и успокаивался быстро, тут же приступая к игре.

В ходе первых 15 сеансов его очень пугала собственная агрессия, если он разрушал башню, или переворачивал чашку с песком не пол, он тут же желал уйти. После интерпретации: «ты боишься, что все здесь разрушишь», Вадим успокаивался. Понимание, что мир восстанавливаем и башню можно строить и разрушать много раз, в начале расслабило его, он стал более креативен. Но за этим последовал всплеск вытесненной агрессии, в течение следующих трех месяцев он хотел только разрушать, желание построить было редким. В ролевых играх он выбрал себе 4-х кукол, назвал трех Каролинами, и одну Машей. С ними он был, то душкой, угощающей, их чаем, то превращался в Кинк-конга, скорпиона, или еще какое-то чудовище, символизирующее силу и агрессию, и начинал бить кукол, душить их, прищемлять им ноги дверью и пр. Гневные садистические вспышки сменялись без всяких переходов короткой мирной и милой игрой.  Со временем периоды мирной игры увеличивались, а приступы агрессии становились короче. При этом, в случае если агрессия исходила от кого-то другого, с Вадимом случались приступы отчаянного плача, он становился очень беззащитным, очень пугался, прижимался к маме и хотел уходить. Так случилось, когда он демонстрировал куклам свою шпагу, каждая кукла выражала восхищение и передавала шпагу следующей, а Ослик не захотел отдавать шпагу Мишке, пока Ослик и Мишка спорили, Вадим наблюдал, а когда Ослик уступил все же Мишке, началась истерика. Таких случаев было еще два, каждый раз он переносил это легче, а потом уже сам просил: я хочу, что бы она со мной спорила, правда после спора с куклой, он желал уйти, но успокаивался очень быстро и продолжал игру. Похоже, он понимал уже, что отношения, тоже восстанавливаемы, как и разрушенная башня.

Вадиму, очень сложно было принять правила, принять то, что уходить нужно во время, и уносить с собой ничего нельзя. Видно было, что он боится расслабляться полностью и получать удовольствие от игры, т. к. в разгаре игры, когда казалось что, ему хорошо, он вдруг начинал проситься домой. Буд-то предупреждая мою фразу о том, что наше время закончилось. Заметно так же было, что после наиболее приятных для него встреч, ему становилось хуже, он приходил грустный, спокойный, не очень вовлекался в игру, но не проявлял много агрессии.

В игровой терапии ребенок вначале регрессирует на самую раннюю стадию развития, проходит ее в миниатюре, переходя на следующую стадию уже с новым эмоциональным опытом, не столь травматическим, и с большей верой в свои возможности. Говоря в терминах Теорий развития личности:    По Эриксону: С доверием к окружающему миру, не стесняясь своей автономии, и с умением переносить вину за свою инициативу, за свои ошибки, неизбежные при активном образе жизни. По Фрейду: Вбирая в себя этот мир орально, затем, понимая как уже можно удержать его возле себя (мать) или в себе (фекалии), не бояться отпускать и не стесняться отпускать, и затем вторгаться в этот мир, не боясь кастрации. По Винникоту: понять этот мир и почувствовать его непрерывность,  почувствовать себя  в нем отдельной личностью, способною любить.

Я же хочу больше сегодня посмотреть на этот случай, используя теорию Мэлани Кляйн. Она показала, что анализировать можно и глубоко невербализированное бессознательное ребенка до 2-х лет и бессознательное психотика, психика которого, не позволяет ему каким-то образом объединять свои мысли и связывать. Можно знать, что происходит в его душе без его слов. Глубокая духовная жизнь происходит задолго до возникновения речи. Кляйн описала состояния раннемладенческие и более взрослые, и человек может двигаться между ними туда и сюда.

Она назвала их позициями: Шизоидно-параноидная позиция, и депрессивная позиция. Шизоидность – состояние психики, когда она расщеплена на 2 состояния. Сейчас человек полностью отвергает от себя одну реальность, а через минуту полностью остается во 2-й реальности. Ребенок не знает свою мать как нечто целое, он ее знает как внутри живота, что-то приятное и теплое. Но потом маточные трубы и сжатие, это тоже мать. Потом сосок, это мать, но потом сосок исчез, это тоже мать. Т.е. мать, это метафора жизни ребенка, он не знает, что есть мать целиком. Но он знает, что есть хорошая мать – это сосок, заботливые руки, нежный голос. И есть плохая мать – это сосок, которого нет, плохая грудь - отсутствующая грудь, плохие руки не гармонирующие с его телом, слишком быстрые, настойчивые, невнимательные. Эти 2 состояния плохого и хорошего сосуществуют и ребенок не знает, в какую минуту, в какой реальности он окажется, в контакте с плохой или хорошей мамой. Пройдет какое-то время, когда эти вещи начнут интегрироваться, он будет понимать, что плохая и хорошая мать один человек. Шизоидность заключается в том, что ребенок не видит целого. Он видит проявления частичных объектов, он не может предсказать ситуацию вокруг себя, и тем более настроение других людей. Он ни когда не знает, когда появятся плохие руки матери, которые будут перепеленать его. Он не улавливает предупреждений. Он находится в состоянии параноидного ужаса, т.к. не может предсказывать события и чувствует постоянное преследование. Предсказуемость делает мир безопасным. Когда ребенок начинает что-то предвкушать, мир для него становится безопасным. И даже если всегда, когда ребенок плачет, ему затыкают рот грудью, ему это не нравится, но это лучше, чем когда мать экспрессивна и непредсказуема, тогда параноидность продлевается.

В шизоидной ситуации хорошее есть, а если хорошего нет, оно плохое. К какому-то моменту объединение хорошего и плохого приводит к тому, что руки мамы хорошие, даже если их нет сейчас и ребенок учится горевать (переход в депрессивную позицию). Раньше – если груди нет –она плохая, горевать нет смысла, ее можно ненавидеть. А если она хорошая, даже когда ее нет – тогда ребенок учится переживать тоску по любимым объектам.

Мы видели как в ходе терапии, плохой терапевт постепенно объединялся с хорошим. Плохая Виктория, не позволяющая уносить игрушки домой, не соглашающаяся продлить время сеанса, объединяется с хорошей Викторией, понимающей, внимательной, умеющей поддерживать игру и идеи Вадима. Расставаться с такой Викторией печально, больно, но научившись переживать печаль, он уже чуть больше позволяет себе привязываться и получать удовольствие. И на новой ступени доверия мальчик больше открывается и тогда очередной отказ кажется непереносимым. Он опять расщепляет психику, видит только плохую, не нужную ему Викторию, говорит, что больше не придет ни когда, забирает с собой свою сменную обувь. На следующий сеанс приходит внешне более независимым, уверенным. Мы обсуждаем его всплеск раздражения, я говорю ему, что он был очень зол на меня. Он вспоминает, похоже, вытесненную агрессию, соглашается с тем, что он был зол. Говорит, что ему очень плохо, оттого, что нельзя оставаться дольше своего времени, что он грустит от этого. Здесь он принимает свою адекватную агрессию, и его психика опять интегрируется, переходя на новую ступень доверия, к неидеальному терапевту, к неидеальному миру.