Переживание утраты – горе, меланхолия или тяжелая соматизация?

Болезнь – это способ самовыражения, который выбирает душа, у которой не сформировалась способность говорить словами.

Это боль непрочной психики, которую пытается переработать тело.

Если у вас сейчас «засосало под ложечкой», «кольнуло в груди» - или еще каким-то способом тело просигналило вам, что тема «берет вас за душу» - эта статья может вам помочь.

Сегодня я хотела бы поговорить о связи между утратами и тяжелой соматизацией. Точнее, разобраться, в каких случаях утрата объекта приводит к тяжелой соматизации, чаще всего к онкологии.

В конце 80-х годов прошлого века Институтом психосоматики Парижа под руководством Пьера Марти и отделением онкологии больницы Поля Брусе поводилось совместное исследование, в результате которого была выявлена связь таких особенностей личности, как доминирующее Я-идеальное и непережитые (неотреагированные) утраты, и риск возникновения рака груди.

Я»-идеальное — это «я»-концепция, которой индивид больше всего хотел бы обладать, тот мысленный образ, которому он хотел бы соответствовать. ( Rogers , 1959)

Во всех случаях шла речь о так называемой недостаточной работе горя. После травмы (утраты) наступал достаточно продолжительный латентный период, период «белого безмолвия» психики, далее стремительно выстреливали симптомы.

Утраты, реальные или вымышленные, становятся травмами, когда разрывают непрерывность какого-либо интенсивно эмоционально инвестированного психоаффективного состояния человека. Проще говоря, утрата прерывает историю отношений (любви или вражды), творчества, служения долгу. Так, например, шквал онкологических заболеваний приходится на так называемое «постсоветское» пространство, когда многие жители бывшего Советского Союза не справились с утратой идеи, которой они служили.

С точки зрения психоанализа, переживание утраты может пойти тремя путями: 

1. горе,
2. меланхолия (депрессия),
3. соматизация. 

С точки зрения экономики, травма -  

1. это либо прилив,
2. либо провал возбуждения,
3. либо смешение этих процессов. 

Переработать возбуждение пытается прежде всего ментальный аппарат, который, будучи поражен травмой, его же и продуцирует. Если процесс ментализации успешен, травма не достигает соматического уровня.

Таким образом, соматизацию, как и меланхолию (депрессию), в отличие от горя, можно считать патологическими ответами на утрату.

С точки зрения классического психоанализа, горюющий знает, что именно он потерял, его горе привязано непосредственно к объекту, при меланхолии же утрата частично или полностью неосознаваема. Речь может идти о том, что человек, даже зная, кого он потерял, может не осознавать, что именно он потерял в этом объекте, у него могут быть неосознаваемые части, может быть неосознаваемым его значение. Именно поэтому Фрейд говорил, что горюющий теряет объект, а меланхолик – самого себя. При горе пустеет мир, а при меланхолии – пустеет «Я». Именно поэтому, в отличие от горя, меланхолия сопровождается резкой утратой самоуважения.

Обеднение «Я» возмещается мазохистическими проявлениями, пустоты заполняются самообвинениями и самоупреками.

То есть у горюющего потеря объектная, а у меланхолика – нарциссическая.

Начальным этапом тяжелого соматического заболевания является эссенциальная депрессия, которую Пьер Марти определял, как снижение общего либидинального тонуса без какой-либо позитивной экономической противозагрузки.

Что же отличает соматизацию от горя и меланхолии? Отсутствие как явного аффекта психической боли, так и эссенциальной депрессии. Общим для состояния меланхолии и соматизации является нарциссическая потеря.

В случае меланхолии либидинальная дезинвестиция «Я» связана с позитивной симптоматикой, в случае соматизации – негативной (саморазрушение).

Работа горя заключается в рассоединении либидо с утраченным объектом. В случае меланхолии «Я» дезинвестировано, и для того, чтобы начать работу горя, приходится отождествить «Я» с утраченным объектом, и работа горя начинает происходить как отсоединение либидо от самого себя, что в конечном итоге является самоуничтожением. Надо так же учитывать, что, в отличие от работы горя, практически вся работа меланхолии происходит бессознательно.

Таким образом, работа меланхолии сталкивает «Я» с его нарциссической хрупкостью и садистической яростью.

Еще Абрахам говорил об очевидной роли оральной фиксации в выборе меланхолии вместо работы горя – ибо идентификация здесь подразумевает впитывание объекта, каннибалистическое пожирание его.

В каком же случае вместо работы меланхолии возникает процесс соматизации? Видимо, в этом случае мы должны спуститься еще на ступеньку ниже в способности овладеть возбуждением.

Безусловно, истоки соматизации нужно искать в ранней истории пациента. Здесь присутствует пережитый опыт боли, составляющей незаживающую нарциссическую рану. То есть наши пациенты когда-то преждевременно обрели ряд психологических реакций взрослого человека, стали «маленькими старичками». Здесь можно говорить о нарушении естественного хода развития психики, когда она начинает ускользать от моделей поведения, продиктованных положительным опытом. Вместо стремления к получению удовольствия психика стремится туда, где привычно плохо. Таким образом, негатив проходит сквозь всю психическую организацию, предшествующую соматизации.

Соматизацию отличает отсутствие аффекта боли в психике, в отличие от горя и меланхолии. Боль отсутствует, поскольку отсутствуют обеспечивающие ее инвестиции в «Я». Проще говоря, испытывать острую душевную боль пациенту нечем. У него на это нет психической энергии. И «Я» пытается избавиться от боли утраты, «ампутируя» саму способность психики испытывать боль, как отрубают вору ворующую руку.  В этом случае тело становится переходным объектом для переживания отношений с утраченным объектом.

Важнейшей составляющей переживания утраты является чувство вины. В случае горя и меланхолии — это чувство имеет голос, в случае соматизации – оно немое. В случае меланхолии вина поглощается моральным мазохизмом. В работе соматизации болезнь становится продолжением Супер-Эго. Многие пациенты воспринимают свою болезнь как продиктованную то опекающим, то преследующим Супер-Эго.

Таким образом, психотерапия тяжелого соматического заболевания должна идти по пути психотерапии утраты одновременно с работой над личностными изменениями в направлении выбора горевания, в отличие от меланхолии и соматизации как формы переживания утраты.