Головная боль напряжения

Головные боли являются наиболее актуальной проблемой в клинике неврологических заболеваний. Они часто становятся причиной тревожно-депрессивных состояний, ангедонии и психо-социальной дезадаптации.

Мигрень и психогенные головные боли возникают у людей трудоспособного возраста: «наиболее часто страдают ГБН пациенты в возрасте 18—50 лет.

Однако отмечается и более раннее проявление заболевания: в 13% случаев пациентами являются дети до 10 лет (Pfaffenrath V., Gerber W.D., 1992). По данным В.С.Лобзина (1986), у детей дошкольного и школьного возраста среди других форм головной боли превалирует ГБН (до 60% случаев)

75—80% перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени. Чаще болеют женщины (соотношение женщин и мужчин 3:2 или 4:2), преимущественно в возрасте 18—30 лет. Обычно мигрень возникает в возрасте от 18 до 20 лет, но наиболее высокая частота проявляется в возрасте 28—33 лет (до 70% случаев).

Начало болезни в детском возрасте встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5-летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание практически не встречается, однако в литературе есть упоминание о типичных приступах мигрени, впервые возникших у пациентов после 60 лет. При этом отмечается, что особенности проявления приступов мигрени, обусловленные полом, у лиц старше 50 лет практически исчезают».
(Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – с.47)

Головная боль встречается у 25–40% людей, при этом приблизительно у 5% населения развитых стран головная боль хронизируется. Экономические расчеты показали, что по материальным затратам на лечение головная боль занимает 3-е место среди неврологических заболеваний (после деменции и нарушений мозгового кровообращения).
(А. Баринов,Е. Пархоменко) (http://www.rusvrach.ru/articles/vrach/2012/vrach_2012_09_page_17-23.pdf)

Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, культурологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994).
(Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 158 с. )

Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой кратковременной боли или хронического болевого состояния. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению.
(Колосова О.А., 1991; Keefe F.J., 1994)

В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства.
(Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990)

Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления.
(Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991)

Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.
(Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 37 с. )

При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F.J. et al., 1994).
(Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 37 с. )

Психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией и при психотических состояниях.
(Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S.P., 1992). (Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 41 с. )

Длительная, часто ежедневная головная боль в подавляющем большинстве случаев является психогенной (психогенная головная боль или, как ее сейчас называют неврологи, головная боль напряжения). Головная боль напряжения значительно снижает качество жизни пациента, однако она не представляет угрозы для жизни и здоровья. Тем не менее она требует самого серьезного отношения в плане дифференциальной диагностики с мигренью и другими опасными заболеваниями центральной нервной системы.
(http://old.consilium-medicum.com/media/provisor/04_02/4.shtml)

Головная боль напряжения (ГБН), по данным мировой статистики, встречается в 54% случаев головных болей, а по данным ряда авторов — еще чаще: 68% в Германии, 76% в Португалии, 78% в России, в целом в популяции по разным странам от 32 до 70%. При этом чаще страдают женщины — 88% и несколько меньше мужчины — 69% .
(Вейн A.M., Колосова О.А., 1994; *Headache 1995», VII Международный Конгресс, Торонто, сент., 1995)

Чаще ГБН наблюдается у лиц умственного труда, профессия которых сопряжена с продолжительной концентрацией внимания, эмоциональным напряжением, длительным неудобным положением головы, шеи (работа с компьютерами, вычислительной техникой), особенно в условиях недостаточной двигательной активности как на работе, так и во внерабочее время.
(Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 63 с. )

Филатова Е.Г. указывает, что «головная боль напряжения является наиболее распространенным видом головной боли, по данным эпидемиологических исследований, в разных странах частота ее варьирует от 30 до 80%. Частота эпизодической головной боли составила 63% (56% у мужчин и 71% у женщин); распространенность хронической ГБН была у 3% (2% у мужчин и 5% у женщин)».
(http://www.cnsinfo.ru/library/scientific/cm/28.html).

В.В. Осипова отмечает, что «распространенность мигрени колеблется у женщин в пределах от 11 до 25 %, у мужчин – от 4 до 10 %; обычно впервые проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. В возрасте 35–45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55–60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60–70 % больных мигрень имеет наследственный характер».
(http://www.vidal.ru/netcat_files/File/Vasobral_Osipova.pdf).

Головную боль напряжения ещё называют психогенной болью.
Психогенная боль – это расстройство, связанное с психологическими факторами, когда последние играют основную роль в возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли, а соматическое заболевание (если оно есть) не имеет большого значения в возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли. В отличие от симуляции, в возникновении психогенных болей отсутствует преднамеренность.
(http://www.rusvrach.ru/articles/vrach/2012/vrach_2012_09_page_17-23.pdf).

Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль: она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений; такая боль часто характеризуется пациентами как «ужасная», «угрожающая» и «посланная в наказание за что-либо».

При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, слабость во всех мышечных группах болевой зоны, причем даже незначительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента.
(Gould R. et al., 1986). (Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 38 с. )

В современной классификации ее определяют как головную боль, связанную с напряжением верикраниальных мышц (лобных, височных, затылочных), натягивающих шлем головы, возникающую как проявление повышенной тревожности, выраженных депрессивных расстройств в ответ на воздействие острого или хронического эмоционального дистресса.

Обычно боли при ГБН субъективно воспринимаются как диффузные, без четкой локализации, но могут иногда отмечаться преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-шейных областях с вовлечением мышц лица, области плеч, надплечий с обеих сторон (что объясняется напряжением мышц шейного корсета).

 Своеобразие этих жалоб заключается в том, что больные могут их описывать не как боль, а как чувство сдавливания, сжимания головы, ощущения «шлема»,«каски», «кепки» на голове, «стянутости головы лентой по окружности». Описанные ощущения могут усиливаться при ношении головного убора (чувство сдавливания, дискомфорта в голове), при причесывании, дотрагивании до волосистой части головы («бьет током»). Следует отметить, что ГБН редко наблюдаются в ночное время.
(Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 63 с. )

По нашим данным — в 26%, а по наблюдениям других авторов — до 35% случаев (PfafFenrath V., Gerber W.D., 1992), ГБН сочетаются с мигренью: либо чередуются, либо один вид боли «переходит» в другой.
(Вейн А.М., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике, 2001, М.: МЕД-Пресс. – 63 с. )

Психогенными головными болями «называют группу синдромов, головную боль физического напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Психогенная головная боль в большинстве случаев заставляет прибегнуть к врачебной помощи лишь тогда, когда она возникает ежедневно, длится месяцами или даже годами.

У многих таких пациентов имеется депрессия (чувство безнадежности, слезливость, бессонница, отсутствие аппетита, постоянное подавленное настроение). Больные с трудом описывают свои ощущения, жалуются на ноющую или давящую головную боль, обычно диффузную или локализованную в затылочной, височной или лобной области и почти всегда двустороннюю. Характерная для мигрени односторонняя пульсирующая боль встречается редко.

Эмоциональная, стрессорная головная боль может возникнуть у любого человека, но чаще она возникает у людей впечатлительных, чувствительных, тревожных, интеллектуально развитых, эмпатичных, эмоциональных. Причины возникновения: перенапряжение, переутомление и хроническая усталость; чувство страха, тревоги, беспокойства; страх перед неудачей, заниженная самооценка; чувство незащищенности; чрезмерные психоэмоциональные нагрузки; проблемы в отношениях со значимыми людьми; ситуации неприятия индивидуальности и подавления личности; физическое и психическое насилие; разводы».
(http://bolystop.narod.ru/index/0-35)

Часто при головных болях напряжения наблюдается пусковая ситуация невозможности достижения желаемого социального успеха.
(Малкина-Пых. Психосоматика)

Диагноз психогенной головной боли ставят после исключения повреждений шеи и височно-нижнечелюстного сустава (особенно при односторонней боли). При психогенной головной боли в анамнезе нередки эмоциональные или физические перегрузки, при физикальном исследовании обнаруживают только напряжение мышц головы и шеи.
(http://www.medeffect.ru/neurology/neurodisease-0105.shtml).

Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. (1999) обозначают головную боль, как «психосоматическое расстройство» и указывают, что «почти в 90% случаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причём особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, характерные для данного больного формы головной боли, возникающей в определённых ситуациях. Такого рода боль не поддаётся типичному симптоматическому лечению анальгетиками, щадящим режимом и покоем. Часто её появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов».
(Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В.Г. Остроглазова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 126 с.)

Стремление к совершенству и повышенный уровень притязаний также характерны для таких больных. У них никогда не наступает полного расслабления. Длительное напряжение мышц плечевого пояса, затылка и всей головы является сопровождающим проявлением и выражением фрустрации, внутренней напряженности, никогда не приводящей к определенности, удовлетворенности и развязке.
(Малкина-Пых. Психосоматика)

В целом, психогенные боли трудны для диагностики и могут отмечаться в рамках депрессивных расстройств, при ипохондрическом и соматоформном болевом расстройстве, а также в структуре бредовых расстройств.
(И.Д. Булюбаш, С.Г. Млявых, Т.В. Глушкова, Е.В. Донченко, 2011)

Рекомендации при ГБН:

Головная боль напряжения является показанием для сочетания психотерапевтических бесед и всех видов соматических мероприятий. Хронические и фиксированные личностные состояния лучше всего поддаются методам групповой терапии (арт-терапия, психодрама, телесно-ориентированная психотерапия, гештальт-терапия, транзактный анализ); при необходимости их дополняют краткими психотерапевтическими беседами.

Вот несколько советов, собранных от разных специалистов, для облегчения данной задачи:

• Не бойтесь высказываться и выражать свои эмоции. Это лучше, чем аккумуляция в себе отрицательных переживаний (в форме возмущения и расстройства).
• Осознавайте пределы своих возможностей. Вы не можете достать до неба, но вы не должны испытывать вину из-за того, что у вас нет крыльев. Работайте в меру своих сил и старайтесь чувствовать удовлетворение от работы.
• Не старайтесь угодить всем. Это неизбежно приведет к тому, что вы так или иначе будете обманывать себя.
• Привыкайте к позитивному мышлению. Как бы вас ни беспокоило то, что у вас чего-то нет, напоминайте себе о том, что у вас есть что-то другое.
• Чаще улыбайтесь и смейтесь. Исследования показывают, что при этом происходит высвобождение эндорфинов — естественных веществ, способных улучшать настроение. Улыбка может заметно поднять ваше состояние духа, даже если вы не думали об этом.
• Чаще плачьте. Многие психологи говорят, что плач — лучший способ дать выход стрессу, с которым может сравниться разве что громкий, пронзительный крик.
• Раньше вставайте по утрам. Многие люди, склонные к головной боли, находят, что они могут предупредить возникновение приступа, если встанут с постели на десять-пятнадцать минут раньше. Хорошее самочувствие в течение всего дня стоит нескольких минут потерянного сна.
• Поскольку напряженные мышцы, особенно в области плеч и шеи, являются частой причиной головной боли, расслабление их может быть эффективной превентивной мерой.

При головной боли напряжения успешно используется сочетание биологической обратной связи с мышечной релаксацией (Blanchardetal., 1987; Blanchardetal., 1990) и методы когнитивной психотерапии (Lisspers, Ost, 1990). (Малкина-Пых Психосоматика).