Проблема нарушения "границ" и этических аспектов является актуальной в современной психотерапии в России. Тема очень многогранна и требует современного изучения, разработки, поскольку исследований в сфере нарушения "границ" терапевтами с учётом особенностей психотерапии в России проведено значительно мало. Стоит обратить внимание при подготовке будущих клиент-центрированных терапевтов на приведенные в статье факторы риска, которые приводят к разрушению терапии. Хотя, в статье приведены факторы, приводящие к нарушению "границ" в психоаналитической терапии, их можно использовать и к КЦП (клиент-центрированная психотерапия) в силу аналогичных процессов и механизмов формирования отношений от размытых несексуальных границ к нарушению сексуальных "границ".
Последователь основателя клиент-центрированной психотерапии Карла Роджерса - Вольфганг Кайль отмечает релевантность роли профессионализма в психотерапии: "С профессиональной, равно как и этической точки зрения, непозволительно делать вид, что личностно-ориентированная терапия может осуществляться без методической компетенции или без профессиональных коммуникативных навыков" [ 5], В. Кайль настаивает на том, чтобы в клиент-центрированной терапии была теоретическая база, способная помогать грамотному взаимодействию с клиентами: "Я призываю выражать клиническую эффективность личностно-ориентированной психотерапии и особенно помогать практической реализации личностно-ориентированной терапии за счет использования адекватных и теоретически обоснованных средств" [5].
В России, "нарушив профессиональную этику, специалисты продолжают практиковать, повторяя свои ошибки уже с новыми пациентами, которые в свою очередь не только страдают от этих действий, но и не могут получить достойной компенсации за причиненный им вред, поскольку им попросту некуда обратиться", отмечает член Общества психоаналитической психотерапии в Москве, К. Немировский [3, с.13]. В России существуют этические комитеты, нуждающиеся в разработке, усовершенствованиях в сфере реабилитации терапевтов и защите клиентов от неквалифицированных действий.
Представления о понятии "граница"
Проблема психологических границ лежит в контексте многих психологических исследований относительно человеческого "Я". Этот феномен занимал значительное место в трудах гуманистических и экзистенциальных психологов.
Первым вводит "границу" в свои теоретические размышления К. Левин. Граница в его теории выступает в значении раздела областей "психологического поля" индивида - поля реализации его возможностей в данном жизненном пространстве [7].
Виктор Тауск (Victor Tausk) в своей работе "О возникновении "аппарата влияния" при шизофрении" (1918) был первым, кто ввел понятие границ Я, определяя их как собственное осознание уникальности и отделенности от других. Понятие "границы Я" Тауска стоит рассматривать скорее как метафору отделенности от других, чем как структуру. Федерн (Federn, 1952) определяет границы как функцию и свойство постоянно меняющегося Я. Хартманн (Hartmann, 1991) понимал границы "в мышлении" как измеряемую сторону личности. Джекобсон (Jacobson, 1964) ввела разграничение объекта самости как кардинального шага, необходимого для объединения репрезентации самости и объекта, а также направила обсуждение в сторону межличностных внешних границ и их интернализованных аспектов. Лэндиз (Landis, 1970) исследовал проницаемость (тонкость) и непроницаемость (прочность) границ, которые он считал внутренней функцией Эго. В статье об отношениях любви Кернберг (Kernberg, 1977) c системной позиции говорит о "выходе за границы" в этих отношениях. Выход за границы Я - субъективное трансцендентное переживание [3, c.22-43].
Если мы говорим о психологически здоровой личности, то выделяем способность гибко регулировать свои границы и выходить за их пределы.
Если же границы становятся жесткими, ригидными и не позволяют творчески приспосабливаться к окружающей действительности, а взаимодействие с людьми сводится на минимальный уровень, тогда мы можем говорить о патологической организации личности [7].
Виды нарушения "границ" в психотерапии
Нарушения "границ" в отношениях терапевта с пациентом могут принимать самые разные формы и систематизируются в соответствующей литературе (Gutheil, Gabbard, 1993) по следующим рубрикам:
Череда нарушающих границу поступков, приводящих к этическим проблемам, может иметь такую последовательность (Gabbard, 1989):
Примеры размытости границ весьма многообразны. Это разного рода "треугольники" отношений (когда, например, терапевт и пациент имеют общего друга); более сложные варианты, когда, например, психотерапевт-супервизор, проводя групповое терапевтическое занятие, объединяет в одну группу молодого терапевта вместе с пациентами последнего.
"Двойственными" (или множественными ролевыми) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Сагоtenuto, 1982; Kerr, 1993) [ 9].
Существует перечень признаков, составленный Бостонской Организацией по прекращению злоупотреблением в терапии [10]. Публикация признаков, указывающих на факт нарушения "границ" в терапии, не только в специализированных журналах, но и на сайтах для клиентов, в СМИ, в офисах и кабинетах психотерапевтов будет способствовать своевременному обращению за помощью и обеспечению безопасности терапевта и клиента.
Факторы, влияющие на нарушения "границ" в психотерапии
Нарушения "границ" могут быть обусловлены многообразием факторов, как особенностями личности, так и историей общества в целом. Константин Немировский отмечает, что "представления о личности, ее роли, отношениях и границах в нашей стране формировались в особом культурно-историческом контексте", поэтому для людей характерна "недосепарированность, расщепление на плохое и хорошее, духовное и плотское оставляет человека в инфантильной идентификации преимущественно с материнским объектом... пространство не заполнено ничем индивидуальным, а содержит лишь неинтериоризированные общие идеи..." [3, c. 9], отсюда "границы" личности размыты, что приводит к их нарушению в психотерапии, где "реабилитация нарушивших этику специалистов гораздо важнее, чем их наказание" [3, c. 12].
Рассматривая причины нарушения "границ" российскими психотерапевтами, стоит отметить ряд негативно влияющих факторов.
Экономический фактор. Часто будущий терапевт не в состоянии потратить на личную терапию нужное количество часов по причине финансовой нестабильности, дорогостоящих услуг супервизоров, тренеров, что приводит к травмирующим последствиям нарушения "границ" в работе с клиентом.
Образовательный фактор. Будущий специалист не получает нужного количества навыков или в процессе курса обучения проходит личную терапию у неквалифицированных психотерапевтов, тренеров, супервизоров.
Ситуация, когда терапевт очень долгое время не посещал специальное обучение, повышающее квалификацию, приводит к тому, что теряются навыки конструктивного взаимодействия и устойчивости в ситуациях "разыгрывания" в терапии.
Многое в нарушении "границ" зависит и от личности самого терапевта, неадекватное восприятие себя и своей деятельности, тот факт, что зачастую практикующие терапевты не считают, что им необходима супервизия, помощь коллег, приводит к нарушению этических норм.
Внешние травмирующие факторы. "Стресс после развода, смерть близких, серьезные финансовые потери или профессиональные проблемы и другие неприятности, которые у аналитика, как и у любого живого человека, могут нарушить обычное функционирование Эго, супер-Эго и самости, а также привычные паттерны объектных отношений. Хотя нам хотелось бы верить, что завершенный личный анализ является профилактическим средством от таких нарушений, как сексуальные отношения между аналитиком и пациентом, практика говорит об обратном. Фрейд сомневался в том, что анализ может защитить человека от трудностей, которые появляются на последующих этапах жизненного цикла его взросления (Freud, 1937)" [3, с.155]. По этим причинам терапия снижает свою эффективность и превращается в другую форму отношений, которая не помогает клиенту, а зачастую наносит вред.
Ни личный анализ, ни годы психоанализа, ни годы психоаналитического тренинга не могут застраховать от подобных катастроф. Все, кто подробно изучал это явление, обнаружили обескураживающую истину: каждый из нас потенциально уязвим для разного рода перехода границ, в том числе сексуальных (Gabbard, 1994a, 1994b; Margolis, 1994; Schoener, Milgrom, Gonsiorek, Luepker, Conroe, 1989) [3, c.120].
Факторы риска в КЦП
Именно в клиент-центрированной психотерапии, где отношения осуществляются за счет "принятия, понимания и человеческой Встречи" появляется особый риск нарушения "границ".
Принятие и прикосновение в КЦП
Первоначально Роджерс обозначил свою психотерапию как "недирективную", что означало отказ от рекомендаций предписывающего плана и веру в способность клиента самому решать свои проблемы, если создается соответствующая атмосфера - атмосфера безусловного принятия [1, c.75]. В задачи терапевта входило не только создание атмосферы; важнейшую роль играла открытость самого терапевта, его движение в направлении понимания проблем клиента, проявление этого понимания [1, с.75].
У В. Франкла, основателя логотерапии, была противоположная точка зрения в отношении принятия: "Если мы будем принимать людей такими, какие они есть, мы сделаем их хуже, - говорит В. Франкл, сам при этом ссылаясь на великого Гете. - Если мы будем обращаться с ними, как с теми, кем они хотят быть, то мы приведем их туда, куда их следует привести". Вся логотерапия ориентирована на это "быть - мочь" (цит. по Ливехуду, 1994. - С. 175). Как видно, проблема "принятия" и даже "понимания" другого человека не так уж и проста [1, c. 76].
В русской традиции слово "принимать" обязывает ко многому.
Например, в толковом "Словаре русского языка" С. И. Ожегова (1975) приводятся и такие значения этого слова: "согласиться с чем–нибудь, отнестись к чему–нибудь положительно"; "признать, счесть"… Но в русском языке есть и другое слово - "понять", что не всегда предполагает "признания" и "положительного отношения", например, "понять" негодяя. Поэтому мы считаем, что проще (во избежание всяких недоразумений и спекуляций при "толковании") было бы несколько переформулировать этот принцип: "Психолог просто обязан понять каждого доверившегося клиента" [1, c.250].
Если провести дальнейший семантический анализ слова "принимать", обращаясь к "Толковому словарю" В.И. Даля, слово "принимать" обозначает как, например, "принять подарок", "принимать гостей, встречать и привечать", "принять младенца от купели, быть восприемником - ницею, крестным", "принимать вид, образ, являться в образе чего" [4]. Многообразие значений слова "принять": "брать и получать", "принять что", "приемлю" [4] подчеркивает, что само слово "принимать" может нести в своём содержании оттенок проявления власти ("брать и получать"). В толковом "Словаре русского языка" С.И.Ожегова слово "принять" в значении "воспринять" в свою очередь обозначается в словаре как "ощутить, распознать органами чувств. Зрительные образы, звуки, запахи, прикосновение" [ 8], что указывает в содержании слова "принять" на физическое прикосновение, контакт.
Таким образом, сама формулировка слова "принять" может субъективно восприниматься как нарушения "границ" посредством прикосновений, физического контакта, что может быть ступенью "скользкого пути" с постепенным размыванием несексуальных границ. Важно сделать акцент при обучении психотерапевтов на том, что "когда у Роджерса речь идет о такой установке терапевта, как "безусловное позитивное принятие", следует иметь в виду, что она относится к чувствам "клиента" и отнюдь не предполагает одобрения всего его поведения. Имеется в виду признание права на какую угодно гамму собственных чувств без риска потерять уважение психолога, терапевта" (Петровская, 1982. - С. 36) [1, c. 250]. При этом человек (клиент) может обладать действительно отвратительными качествами и "безусловное позитивное принятие" такого клиента выглядело бы просто самообманом (у К. Роджерса поэтому и сказано - "не предполагает одобрения всего его поведения") [1, c. 251]. Этот принцип нуждается в особом комментарии, т.к. в его содержании уязвимая часть для нарушения "границ" в КЦП.
Многие терапевты пытаются принять клиента в любых его проявлениях. Фактором риска таких взаимоотношений, если не учитывать "не предполагает одобрения всего его поведения" (К.Роджерс), может быть прием подарков, прием поведения, нарушающего границы взаимоотношений в психотерапии, в том числе и принятие потребности клиента в близком контакте, когда сам клиент просит, чтобы терапевт прикоснулся, взял за руку.
Краткий фрагмент из главы "Нарушения сексуальных границ" книги Г. Габбарда, Э. Лестер "Психоаналитические границы и их нарушения" (2014) отражает пример нарушения "границ": "Кейсмент (Casement, 1985) описывает пациентку, которая попросила взять ее за руку. В детстве после ожога она перенесла операцию. Во время операции мать держала ее за руку. Но, потеряв сознание, выпустила её руку. Вначале он согласился взять ее за руку, но затем после исследования в самоанализе своего контрпереноса он отказался от этого обещания. Он понял, что если возьмет ее за руку, то вступит с ней в сговор стать лучшим родителем, который сможет восполнить несостоятельность ее настоящей матери" [3, c. 184-185]. В отдельных случаях многие профессиональные границы можно перейти при наличии достаточных оснований. Неоднократное держание за руки и частые встречи вне рамок анализа сбивали с толку, травмировали и в конечном счете разрушили аналитический процесс и саму пациентку, о которой идёт речь в описании другого случая (случай доктора К.) [3,c.185]. Прикосновения, проявления власти со стороны терапевта приводят к ретравматизации личности клиента, ПТСР, изменению самооценки, зависимым формам отношений, депрессивным расстройствам, теряется способность к доверию, что снижает качество жизни клиента.
Филлис Гринэйкер (Phyllis Greenacre, 1966) пишет о том, что причиной такого нарушения границ: благосклонности чаще возникают у зарекомендовавших себя опытных аналитиков. Она связывает этот феномен с нарциссическими слепыми пятнами, которые находятся под защитой изоляции [3, c.186]. Специалисты "считающиеся себя достигшими такого положения в своей области, что обычные правила не имеют к ним отношения..." [3, c.186], что вполне может проявляться и у терапевтов КЦП, как и у многих знаменитых терапевтов, тренеров и супервизиров других направлений психотерапии.
Роль любви в нарушении "границ" в КЦП
К. Роджерс главную проблему психотерапии связывал с тем, "что может сделать психотерапевт, дабы в конце концов сообщить клиенту, что он любим" (любим не в смысле "эроса", а в смысле "агапе", то есть, любви, которая не требует ничего взамен - по К. Роджерсу). При этом сам К. Роджерс считал, что для решения этой задачи "не имеет особого значения не только теория, но и техника" (цит. по Кану, 1997. - С. 41) [1, c.243].
В исследовании, проведенном Гартреллом и Герман, сообщается, что 65 процентов терапевтов считают любовь главным мотивом. 92 процента из этих терапевтов полагают, что пациентка любила его. Однако именно отсутствие любви приводит к такому ранящему и разрушительному способу обращения с собственной властью [ 2, c.270-271].
В работе с аналитиками, которые вступили в сексуальные отношения с пациентами, красной нитью проходит переоценка любви и её силы для исцеления у терапевта и пациента. Любовь может как убить, так и исцелить.
Когда нам кажется, что мы можем полюбить своих пациентов больше, чем их родители, следует признаться себе в том, что мы рискуем стать жертвой песни сирены о волшебной силе любви, о которой нас веками предупреждают поэты. Леон Олтман (Leon Altman, 1977) писал: "Потребность отрицать ненависть вполне могла быть причиной нашего желания уделять так много внимания любви, возлагая на неё значительные ожидания. Стремление получить от любви больше, чем она может дать, способно исказить нашу работу… Рвение, проявляемое терапевтом в этом направлении, как и в любом другом, неразумно… Любовью всего не излечишь (р.43)" [3, с.155-156].
И как быть в этом случае, если непременным условием эффективной психотерапевтической помощи должна быть, по мнению многих специалистов, так называемая "дистанция" между психологом и клиентом? [1, c.243].
Ю. Джендлин предлагает следующие действия при работе с клиентом, который просит прикосновений, выражает любовь: "К примеру, я не допущу, чтобы пациент касался или обнимал меня. Я остановлю его, но такими приветливыми словами и жестами, которыми бы я встретил любое позитивное желание более тесной близости или физического контакта. Отстраняя пациента от себя рукой, я посмотрю ему в глаза и скажу, что хорошо отношусь к физическим прикосновениям и рад им, даже если не могу себе этого позволить. (В такие моменты я понимаю, что, возможно, отчасти сам придаю этим действиям позитивный смысл. Возможно, в этом движении пациента сейчас больше враждебности, чем теплоты. Однако потребность любого человека в физическом или сексуальном контакте всегда содержит в себе теплое и здоровое начало, и я могу его распознать)." (Gendlin, 1967b, p. 397) [6, с.28].
Такой вариант интервенции выражает теплоту, заботу о клиенте и не нарушает "границы" в терапии.
Откровенность и искренность как факторы, провоцирующие нарушения "границ" в КЦП
Откровенность, искренность, которые предусмотрены как техники, способствующие конгруэнтности терапевта могут приводить к нарушению "границ" в КЦП.
У. Виртц отмечает, что "после первоначального ужаса, что ее терапевт - идеализированный и недостижимый человек - вдруг обретает человеческие аспекты и сообщает многое о себе, у клиентки исчезает ее депрессивное настроение. Теперь она ощущает новый смысл жизни, ведь она так нужна! На этом этапе процесса терапевт еще может сослаться на то, что он ведет себя так открыто и искренне в рамках традиции гуманистической психологии. Возможно, его также успокоит, если он прочитает, что все, что происходит в терапии, выражает отношения и не является переносом. Самораскрытие служит, в его понимании, большей целостности отношений. Почти незаметно оба скользят ко все большей интимности..." [2,с.268]. Таким образом, в основе теории и методологических разработок гуманистической психологии содержатся суждения, которые на определенном этапе могут оправдать действия терапевта, далее это будет способствовать всё большей размытости "границ".
Роджерс разрешает этот вопрос, давая на него весьма мудро самый общий ответ: "...когда это уместно" (Rogers, 1962, р. 417). В том же духе высказывается и психоаналитик Вачтел: "Мне бы очень хотелось, чтобы существовали строгие и ясные правила относительно того, когда именно оказываются полезными такие откровения терапевта. К сожалению, их нет..."(Wachtel, 1987, р. 183). Таким образом, нам не остается ничего другого, как руководствоваться своим клиническим чутьем и здравым смыслом. Это не означает, однако, что никаких руководящих принципов не существует. Пожалуй, основной критерий полезности в этом вопросе заключается в следующем: служит ли наше откровение процессу роста клиента (Yalom, 1980, р. 414)? Может ли наш клиент использовать и интегрировать эту информацию? Другими словами, речь в данном случае идет о сочетании прозрачности с ответственностью, а значит, о наличии существенных ограничений в этом вопросе [6, c. 28-30].
Г. Литаер рекомендует два "правила общения", которые могут помочь во взаимодействии с клиентом в КЦП: "Во-первых, как выразился Роджерс, - это "присвоение" или передача Я-сообщений вместо Ты-сообщений: терапевт ясно дает понять, что именно в нем находится источник ощущений и, кроме того, старается сообщать о своих собственных чувствах, а не высказывать оценочные суждения в адрес клиента. Например, он не скажет: "Как вы навязчивы", а скажет: "Когда вы второй раз за неделю позвонили мне, я почувствовал, что на меня давят, словно я являюсь чьей-то собственностью...". Второе "правило общения" можно назвать, по Джендлину, "постоянной сверкой", или "открытостью тому, что будет": после каждой интервенции - и особенно после той, которая основывалась на нашем собственном опыте - следует заново настраиваться на ход переживаний клиента и продолжать беседу, исходя уже из него. Все это должно способствовать пониманию того, что конструктивное самовыражение терапевта отнюдь не совпадает с отреагированием. Это скорее некая форма "дисциплинированной спонтанности", наряду и вместе с эмпатией устанавливающая некую вторую линию, по которой клиент может развивать свою "дальнейшую жизнь" как внутри терапии, так и за ее пределами в направлении новых и более удовлетворяющих его способов взаимодействия с самим собой и другими людьми. Конечно, возможны ошибки, если использовать самораскрытие безоглядно, но и полностью оставлять в стороне этот важнейший источник информации об отношениях тоже нельзя: такое упущение может существенно ухудшить качество терапевтического процесса [6, c.30].
"Расширенная клиническими аспектами теория личностно-ориентированной терапии, должна описывать, каким образом могут быть достигнуты изменения в личности" [5] за счет использования таких техник терапии, которые отражали бы основной принцип "не навреди".
Вольфганг Кайль отмечает, что главным в КЦП является базовое терапевтическое отношение "в то время как профессионально-психотерапевтические и клинические аспекты оставались на заднем плане. Тем не менее, если не учитывать этот задний план, возникает однобокое неправильное понимание, ведущее к профессиональной некомпетентности" [5], которая в свою очередь приводит к нарушению "границ" в КЦП.
Г. Габбард, Э. Лестер отмечают, что "нужно подчеркнуть, что терапевт или аналитик всегда несет ответственность за поддержание необходимых границ, вне зависимости от патологии пациента" [3, c.151].
Таким образом, тема нарушения "границ" в КЦП нуждается в особом внимании Профессионального Сообщества Клиент-центрированных Психотерапевтов, Австрийского Научного Общества Клиент-центрированной и Разговорной Психотерапии ÖgwG. В циклах обучения терапевтов КЦП с целью превентивных мероприятий необходимо прорабатывать как теоретические концепции, так и технические, тренинговые аспекты, касающиеся нарушения этики. Особое внимание стоит обратить на организацию этических комитетов, реабилитацию пострадавших клиентов и терапевтов с учётом личностных и социальных особенностей.
Список литературы:
+1000 баллов рейтинга
Эффективная реклама
Голосовые ответы
Видео-ответы
